s
Шприцевой насос Alaris™ PK
Plus MK4
Модель: 8005PK201
Руководство по
эксплуатации
ru
1000DF00775 Выпуск 5
1/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Содержание
Страница
Введение .................................................................................................2
О руководстве. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Обзор TCI .................................................................................................4
Создание набора данных .................................................................................7
Элементы шприцевого насоса Alaris PK Plus ..............................................................8
Средства управления и индикаторы .....................................................................9
Описания символов .....................................................................................10
Функции главного экрана ...............................................................................11
Меры предосторожности при работе ...................................................................13
Начало работы ..........................................................................................16
Установка шприца .......................................................................................18
Запуск насоса ...........................................................................................21
Основные функции ......................................................................................23
Работа с насосом ........................................................................................25
Сигналы оповещения и предупреждения ...............................................................27
Подсказки ...............................................................................................28
Настраиваемые параметры .............................................................................29
Технические характеристики ............................................................................33
Совместимые шприцы ..................................................................................36
Связанные изделия .....................................................................................37
Совместимые комплекты удлинителей .................................................................38
Техническое обслуживание .............................................................................41
Пределы давления окклюзии ...........................................................................43
IrDA, RS232 и характеристики функции вызова медсестры ..............................................44
Растровые кривые и кривые запуска ...................................................................46
Профили режима TCI ....................................................................................47
Изделия и запасные части ..............................................................................50
Сервисные центры .....................................................................................51
1000DF00775 Выпуск 5
2/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Введение
Введение
Данным руководством по эксплуатации можно пользоваться при работе со шприцевыми насосами Alaris™ PK PlusMK4.
w
Определить версию насоса можно с помощью маркировки
«MK4», расположенной на задней панели корпуса, как
показано на рисунке справа, или убедившись, что при
включении питания на экране указывается версия ПО 3.3.0
или более поздняя.
Шприцевой насос Alaris PK Plus (здесь и далее насос) является инфузионным прибором для использования лекарственных
препаратов при анестезии. Встроенное в насос программное обеспечение устройства включает в себя три
фармакокинетические прогнозирующие модели и имеет 4 режима работы:
1. Постоянное введение (мл/ч)
2. Режим тотальной внутривенной анестезии (TIVA).
– В этом режиме пользователь может выбрать скорость введения и управлять болюсным введением.
3. Режим тотальной внутривенной анестезии (TIVA) с прогнозированием TCI.
– В этом режиме пользователь может выбрать скорость введения и управлять болюсным введением. При помощи
фармакокинетической модели проводится оценка концентрации в плазме и в месте действия препарата.
4. Режим TCI
• Анестезия в режиме инфузии с целевой плазменной концентрацией (TCI).
– В этом режиме пользователь может выбрать желаемую (целевую) плазменную концентрацию медикамента, а
при помощи фармакокинетической модели вычислить скорость введения, требуемую для достижения заданной
концентрации. На графическом дисплее отображается расчетная зависимость концентрации в плазме и в месте
действия медикамента от времени.
• Анестезия в режиме инфузии с целевой плазменной концентрацией в месте действия препарата (TCI).
– В этом режиме пользователь может выбрать желаемую концентрацию препарата в месте его действия, а при помощи
фармакокинетической модели вычислить скорость введения, требуемую для достижения заданной концентрации.
Награфическом дисплее отображается расчетная зависимость концентрации в месте действия медикамента и в
плазме от времени.
Шприцевой насос Alaris PK Plus снабжен удобным пользовательским интерфейсом, отображающим скорость введения, полную
дозу введенного препарата и расчетные концентрации в плазме и месте действия, позволяющие пользователю придерживаться
соответствующих предписаний для данного медикамента в определенной стране.
Цели применения
Шприцевой насос Alaris PK Plus предназначен для использования медицинским персоналом в целях регулирования скорости и
объема инфузии.
Условия использования
Шприцевой насос Alaris PK Plus может применяться только врачом, имеющим опыт работы с автоматическими шприцевыми
насосами и ведения пациентов после установки внутривенных катетеров.
Применение шприцевого насоса Alaris PK Plus НЕ снижает ответственности анестезиолога за применение лекарственных
препаратов. Очень важно, чтобы пользователь шприцевого насоса Alaris PK Plus был полностью ознакомлен с литературой
для каждой модели, применяемой совместно с препаратом, а также с информацией о предельных значениях скорости и дозы,
находящейся в аннотации. Несмотря на то, что параметры фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий между
анестетическими препаратами известны, они не принимаются в расчет при оценке концентрации в плазме и месте действия.
Пользователь системы должен быть надлежащим образом подготовлен к использованию насоса и должен придерживаться
рекомендаций настоящего Руководства по эксплуатации (DFU — Direction For Use).
В частности, пользователь должен знать, что включение насоса в режиме TCI приведет к автоматическому введению
предварительно рассчитанной болюсной дозы и последующей инфузии до достижения заданной концентрации. Первоначально
рассчитанные значения параметров отображаются на экране перед началом введения. Таким образом, важно чтобы
пользователь удостоверился в том, что характеристики пациента и выбранные значения скорости введения или заданной
концентрации соответствуют информации, содержащейся в предписании на данный медикамент для определенной страны.
Компания CareFusion проверила точность математической модели, а также точность подаваемых насосом объемов (технические
характеристики и точность работы насоса приведены в разделе «Профили режима TCI»).
Для различных лекарственных препаратов применяются специально созданные модели. Каждая модель состоит из набора
стандартных фармакокинетических параметров, которые выбираются и используются в трехчастной модели, реализованной
вшприцевом насосе Alaris PK Plus (разрешенном для использования с этим препаратом в режиме TCI).
Согласно предписанию, препарат диприван фирмы ASTRA-ZENECA является единственной формой выпуска препарата
пропофол, которая рекомендована для использования в режиме TCI. В данном насосе для вычисления скоростей введения
дипривана, а также его концентрации в плазме и месте воздействия используется модель «Marsh».
При использовании препаратов ремифентанил и суфентанил в режиме TCI необходимые скорости инфузии вычисляются,
соответственно, с помощью моделей «Minto» и «Gepts».
1000DF00775 Выпуск 5
3/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
О руководстве
w
Компания CareFusion не может гарантировать постоянной точности работы системы в случае использования
шприцев других производителей, не указанных в таблице «Совместимые шприцы». Производители имеют
право менять технические характеристики шприца, от которых зависит точность работы системы, без
предварительного уведомления.
Показания
Шприцевой насос Alaris PK Plus предназначен для введения анестезиологических препаратов
Противопоказания
Шприцевые насосы Alaris PK Plus противопоказаны при:
• энтеральной терапии;
• эпидуральной инфузионной терапии.
О руководстве
Перед применением шприцевого насоса Alaris PK Plus пользователь системы должен внимательно ознакомиться с
руководством.
Все примеры в данном руководстве используют типичные параметры и значения, которые могут быть использованы для
настройки функций насоса. Эти параметры и значения применяются только в качестве примера. Там, где это указано,
минимальная скорость введения соответствует номинальной скорости 1,0 мл/ч, а средняя скорость соответствует номинальной
скорости 5,0 мл/ч. Полный диапазон скоростей введения приведен в разделе «Технические характеристики».
w
Необходимо пользоваться только самой последней версией руководства по эксплуатации и руководства
по техническому обслуживанию оборудования CareFusion. Эти документы опубликованы на сайте
www.carefusion.com. Для того чтобы получить копию, обратитесь к представителю компании CareFusion в
своем регионе.
Условные обозначения, используемые в руководстве
ЖИРНЫЙ ШРИФТ Используется для названий экранов, программируемых команд, элементов управления и
индикаторов, упоминаемых в данном руководстве, например, Индикатор заряда батареи,
ПРОМЫВКА, кнопка ВКЛЮЧЕНИЯ/ВЫКЛЮЧЕНИЯ.
«Кавычки» Используются для отображения перекрестных ссылок на другие разделы данного руководства.
Курсив Используется для ссылок на другие документы или руководства, а также для выделения фрагментов
текста.
w
Важная информация: там, где имеется этот символ, приведено важное замечание. Эти замечания
выделяют вопросы использования, которые пользователю важно знать при эксплуатации насоса.
1000DF00775 Выпуск 5
4/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Обзор TCI
Обзор TCI
Зависимость между дозой и ответом на введение препарата можно разделить на три составляющие: зависимость между
введенной дозой и плазменной концентрацией (фармакокинетическая фаза), зависимость между концентрацией в
органе-мишени и клиническим эффектом (фармакодинамическая фаза) и взаимодействие между фармакокинетикой и
фармакодинамикой. Конечной целью при подаче определенной дозы медицинского препарата является достижение желаемого
клинического эффекта, для чего необходима определенная терапевтическая концентрация препарата в месте воздействия
(рецептор).
Рис. 1. Схематическое представление фармакокинетических и фармакодинамических процессов, определяющих зависимость
между подаваемой дозой и результирующей эффективностью действия препарата. Фармакокинетические факторы, такие как
распределение, метаболизм и/или экскреция определяют зависимость между дозой препарата и его концентрацией в плазме, а
также фазой биологического взаимодействия (место действия). В биофазе препарат входит во взаимодействие с рецептором,
что приводит к фармакологическому эффекту.
1
До недавнего времени, когда для осуществления или поддержания анестезии применялись внутривенные препараты, их введение
осуществлялось вручную, либо при помощи простых инфузионных насосов (при этом анестезиолог высчитывал объем инфузии в соответствии с
весом пациента). Непосредственное измерение концентрации в сосудах невозможно, а численная оценка концентрации связана с нахождением
решений уравнений высоких степеней и требует больших затрат машинного времени. На основе новаторских работ Kruger-Thiemer
2
и Schwilden
с соавторами
3
, в 1980-х – начале 1990-х годов была разработана концепция TCI, когда вычисление концентрации препаратов стало возможным
благодаря быстрому развитию компьютерных технологий.
Фармакокинетическое поведение большинства анестезиологических препаратов может быть математически описано при помощи трехчастной
модели: обычно описывается центральная часть (V1), часть с повышенным содержанием сосудов (V2) и часть с пониженным содержанием сосудов (V3).
Перенос препарата между различными частями (распределение) описывается константами скорости (k
12
, k
21
, k
31
и k
13
) или клиренсами. Метаболизм
препарата описывается константой скорости k
10
(Рис. 2). Целью техники TCI является использование фармакокинетического моделирования для
вычисления скорости инфузии, необходимой для достижения требуемого значения плазменной концентрации. Таким образом, пользователь задает
не скорость инфузии, а требуемую концентрацию на основании клинической оценки. Если целью является вычисление концентрации в части плазмы,
эта техника называется «TCI без обратной связи с целевой плазменной концентрацией». Если целью является вычисление концентрации в части места
действия, эта техника называется «TCI без обратной связи с целевой концентрацией в месте действия».
cl2
k
12
k
21
k
31
k
10
k
13
Clearance cl1
Input
V2
Peripheral
Compartment
Peripheral
Compartment
Central
Compartment
V1 V3
cl3
Рис. 2. Схематическое представление трехчастной модели, используемой для целевого управления инфузией.
Для анестезиологических препаратов местом действия (или биофазой) является не плазма
4
, а мозг, где концентрация не
может быть измерена непосредственно. До начала 1990-х годов считалось, что уравновешивание концентраций в крови и
мозге происходит практически мгновенно. Таким образом, в ранних системах TCI целевой частью являлась плазма. Для многих
препаратов зависимость между плазменной концентрацией и клиническим эффектом описывалась при помощи Cp50 или Cp95
(концентраций, необходимых для появления определенного клинического эффекта у 50 или 95 % пациентов соответственно).
Вкачестве примера, см. Ausems с соавторами.
5
В 1990-х годах все большее внимание начали уделять существованию временной задержки между изменением концентрации
в плазме и в месте действия. Клинические эффекты изменяются одновременно с концентрацией в месте действия и, таким
образом, для большинства препаратов скорость переноса препарата в направлении места действия и от него может быть
выражена временной зависимостью эффекта действия препарата
6,7
. Это значит, что эффект действия может быть выражен при
помощи концентраций, что является количественным подходом. Концентрация в месте действия называется «концентрацией в
месте назначения», а соответствующая часть
8
(см. Рис. 3) называется «частью места назначения». Поскольку реальное количество
препарата, достигающее мозга, мало, объем места назначения может быть приравнен нулю, при этом константой скорости k
1e
можно пренебречь, а константа скорости k
eo
может быть использована для описания скорости достижения равновесия между
плазмой и частью места назначения.
1000DF00775 Выпуск 5
5/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Обзор TCI
Знание величины k
eo
для различных препаратов сделало возможным использование целевой концентрации в месте назначения.
Приработе в режиме контроля концентрации в месте назначения система TCI вначале вычисляет параметры плазменной
концентрации, необходимые для скорейшего достижения целевой концентрации в месте назначения, а затем вычисляет скорости
инфузии, требуемые для достижения параметров плазменной концентрации (Рис. 3). Режим контроля концентрации в месте действия
по сравнению с режимом контроля плазменной концентрации характеризуется большей индукционной дозой с последующей
инфузионной паузой, позволяющей достигнуть равновесия концентраций в плазме и месте действия.
cl2
k
12
k
21
k
31
k
10
k
eo
k
13
Clearance cl1
Input
V2
Peripheral
Compartment
Peripheral
Compartment
Central
Compartment
Effect
Compartment
V1 V3
cl3
Рис. 3. Схематическое представление зависимости между концентрацией и результирующим эффектом.
Инфузионные насосы TCI могут обеспечить оптимальное управление параметрами анестезии при точном моделировании
и описании трех элементов, указанных выше. Прежде всего, модель, управляющая работой системы, должна быть точной
(модели, применяемые в шприцевом насосе Alaris PK Plus, являются обоснованными и принятыми). Во вторых, набор
фармакокинетических параметров, используемых компьютерной моделью для определенного препарата, должен
соответствовать фармакокинетике пациента (следует помнить, что модели, описанные в литературе, основаны на
популяционных данных и применимы к «среднестатистическому» пациенту. Модели не учитывают фармакокинетические
отличия между пациентами). В третьих, фармакодинамика применяемого препарата должна быть хорошо изучена, чтобы
пользователь мог выбрать концентрацию в плазме или месте действия, необходимую для достижения требуемого эффекта
(большинство анестезиологических препаратов характеризуются фармакодинамическими отличиями между пациентами,
поэтому пользователь должен соответствующим образом использовать знания о фармакодинамических данных общей
популяции совместно с тщательным наблюдением пациента для выяснения его индивидуальной восприимчивости к препарату,
чтобы при необходимости изменить дозировку для достижения требуемого эффекта).
Примечание: Параметры конкретной модели приведены в разделе «Обзор TCI» или могут быть считаны непосредственно
с экрана насоса при нажатии информационной клавиши для данного препарата. Пользователь системы
должен опираться на информацию, содержащуюся в аннотации данного препарата, чтобы убедиться в том,
что использование режима TCI разрешено в его стране.
Литература:
1. Danhof M: Does variability explain (all) variability in drug effects ?, Topics in pharmaceutical science. Edited by Breimer DD, Crommelin DJA, Midha KK. Noordwijk, Amsterdam
Med. Press BV, 1989, pp 573-586
2. Kruger-Theimer E: Continuous intravenous infusion and multicompartment accumulation. Eur J Pharmacol 1968; 4: 317-324
3. Schwilden H: A general method for calculating the dosage scheme in linear pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol 1981; 20: 379-86
4. Shafer SL: Towards optimal intravenous dosing strategies. Seminars in Anesthesia 1993; 12: 222-234
5. Ausems ME, Hug CC, Jr., Stanski DR, Burm AG: Plasma concentrations of alfentanil required to supplement nitrous oxide anesthesia for general surgery. Anesthesiology 1986;
65: 362-73
6. Schnider TW, Minto CF, Stanski DR: The effect compartment concept in pharmacodynamic modelling. Anaesthetic Pharmacology Review 1994; 2: 204-213
7. Shafer SL: Principles of pharmacokinetics and pharmacodynamics., Principles and practice of anesthesiology. 2nd Edition. Edited by Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE.
New York, Mosby-Year Book, 1998, pp 1159- 1210
8. Shafer SL, Gregg KM: Algorithms to rapidly achieve and maintain stable drug concentrations at the site of drug effect with a computer-controlled infusion pump. J
Pharmacokinet Biopharm 1992; 20: 147-69
Меры предосторожности в режиме ТCI
При первом запуске инфузии параметры фармакокинетических/фармакодинамических моделей шприцевого насоса Alaris PK
Plus обнуляются. Поэтому если по каким-либо причинам происходит выключение насоса во время хирургической процедуры,
вся текущая информация о фармакокинетических/фармакодинамических моделях будет утеряна. При таких обстоятельствах
выключение и включение насоса, а также повторное начало инфузии в ситуации, когда в организме пациента находится
значительная остаточная доза препарата, могут привести к передозировке, поэтому насос повторно не должен запускаться в
режиме TCI.
1000DF00775 Выпуск 5
6/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Обзор TCI
Фармакокинетические модели шприцевого насоса Alaris PK Plus и их параметры
Препарат: Диприван Модель: Marsh (с учетом веса)
Возрастное ограничение: от 16 лет и более
Единицы плазменной концентрации: мкг/мл
Максимальная плазменная концентрация: 15 мкг/мл
V
c
= 0,228 x масса (литры x кг
-1
)
k
10
= 0,119 мин
-1
k
12
= 0,112 мин
-1
k
13
= 0,0419 мин
-1
k
21
= 0,055 мин
-1
k
31
= 0,0033 мин
-1
k
eo
= 0,26 мин
-1
Литературные ссылки: Marsh et al.: Brit J Anaesth 1991, 67, 41—48
Препарат: Ремифентанил Модель: Minto
Возрастное ограничение: от 12 лет и более
Единицы плазменной концентрации: нг/мл
Максимальная плазменная концентрация: 20 нг/мл
V
c
= 5,1 - 0,0201 x (возраст — 40) + 0,072 x (безжировая масса тела — 55)
V2 = 9,82 - 0,0811 x (возраст — 40) + 0,072 x (безжировая масса тела — 55)
V3 = 5,42
cl1 = 2,6 - 0,0162 x (возраст — 40) + 0,0191 x (безжировая масса тела — 55)
cl2 = 2,05 - 0,0301 x (возраст — 40)
cl3 = 0,076 - 0,00113 x (возраст — 40)
k
10
= cl1/V
c
k
12
= cl2/V
c
k
13
= cl3/V
c
k
21
= cl2/V2
k
31
= cl3/V3
k
eo
= 0,595 - 0,007 x (возраст — 40)
Литературные ссылки: Minto et al.: Anesthesiology 1997, 86, 10—33
Препарат: Суфентанил Модель: Gepts (без учета веса)
Возрастное ограничение: от 12 лет и более
Единицы плазменной концентрации: нг/мл
Максимальная плазменная концентрация: 2 нг/мл
V
c
= 14,3 l
k
10
= 0,0645 мин
-1
k
12
= 0,1086 мин
-1
k
13
= 0,0229 мин
-1
k
21
= 0,0245 мин
-1
k
31
= 0,0013 мин
-1
Литературные ссылки: Gepts et al.: Anesthesiology 1995, 83, 1194—1204
Дополнение:
k
eo
рассчитан для времени до максимума воздействия, равного 5,6 мин (k
eo
= 0,17559 мин
-1
) (ссылка: Shafer et al Anesthesiology.
1991 Jan;74(1):53—63)
1000DF00775 Выпуск 5
7/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Создание набора данных
Создание набора данных
Для полноценного использования возможностей шприцевого насоса Alaris PK Plus необходимо создать набор
реферированных, одобренных, опубликованных и подтвержденных данных в соответствии с приведенными ниже
рекомендациями. Более подробная информация, включающая меры предосторожности при работе с изделием, приведена в
документе
Alaris PK Editor Software Directions for Use (1000CH00016).
1. Создайте Master Lists (с использованием программы-редактора Alaris PK)
• Master Drugs* Список названий лекарственных препаратов и их стандартных
концентраций. Он может использоваться совместно с TIVA или может
иметь соответствующую модель PK/PD для использования в TCI.
• Серия шприцев Alaris PK Конфигурированные шприцы годны для применения.
2. Создайте Profile (с использованием программы-редактора Alaris PK)
• Profile Drugs (Препараты профиля) Препараты и концентрации для этого профиля совместно со значениями
по умолчанию, верхними и нижними предельными значениями, целевыми
концентрациями и уровнем окклюзии.
• Pump Configuration (Конфигурация
насоса)**
Параметры настройки и общие параметры насоса.
3. Реферирование, одобрение и публикование данных (с использованием программы-редактора Alaris PK )
• Review and Approve Полный отчет о наборе данных должен быть напечатан, просмотрен и
подписан уполномоченным лицом в доказательство подтверждения в
соответствии с предписанием медицинского учреждения. Подписанный
отчет должен храниться в надежном месте, чтобы он мог быть
впоследствии использован при проверке.
• Release Состояние набора данных, предлагаемых к распространению (необходим
пароль).
4. Загрузите набор данных в шприцевой насос Alaris PK Plus (при помощи инструмента Transfer Tool программы-редактора Alaris PK)
5. Проверьте загрузки набора данных
• First or Individual Pump Verification
(Первичная или отдельная проверка
насоса)
В конце загрузки регистрационных данных CRC (Cyclic Redundancy
Check— циклический избыточный критерий) число указывается на
шприцевом насосе Alaris PK Plus.
Загрузите набор данных из насоса при помощи инструмента Alaris PK
Verification Tool.
Сравните набор загруженных данных с подтвержденным и подписанным
набором данных. Контролер должен подписать распечатку набора данных,
а также записать контрольную сумму (CRC) на распечатке.
• Subsequent Pump Verification
(Последующая проверка насоса)
При последующей загрузке наборов данных сравните номер
периодической проверки на избыточность (CRC) на насосе с номером CRC,
записанным при первичной процедуре проверки насоса.
6. Включите питание насоса и убедитесь, что на начальном экране отображается правильное имя и версия набора данных.
Теперь насос готов к использованию.
w
* Параметры лекарственных препаратов должны соответствовать местным требованиям и указаниям по
применению препаратов.
Пересылка набора данных может осуществляться только квалифицированным техническим персоналом.
** См. примечание в разделе «Настраиваемые параметры».
1000DF00775 Выпуск 5
8/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Элементы шприцевого насоса Alaris PK Plus
Элементы шприцевого насоса Alaris PK Plus
Индикатор сигнала оповещения
повышенной видимости
Рычаг освобождения
для MDI
Панель с клавишами стрелок и
функциональными клавишами
Положительные
зажимы поршня
Дисплей
Зажим шприца
ON/OFF
RUN
HOLD
PURGE/
BOLUS
MUTE
PRESSURE
OPTION
Зацеп комплекта
удлинителя
Пальчиковые
зажимы
Зацеп комплекта
удлинителя
Рычаг освобождения для
вращающегося замка
Ручка для
переноски
IR вход для передачи
информации
Разъем
RS232
Складной зажим
для стойки
Разъем для уравнения
потенциала (Potential
Equalisation — PE)
Табличка с техническими данными (для разъяснения используемых
обозначений см. «Описания символов»)
Вращающийся замок для
закрепления устройства
на горизонтальных
стержнях
прямоугольного сечения
M
e
d
i
c
a
l
D
e
v
i
c
e
I
n
t
e
r
f
a
c
e
(
M
D
I
)
1000DF00775 Выпуск 5
9/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Средства управления и индикаторы
Средства управления и индикаторы
Средства управления:
Символ Описание
a
Клавиша ВКЛЮЧЕНИЯ/ВЫКЛЮЧЕНИЯ — нажмите один раз, чтобы включить насос. Нажмите и
удерживайте 3 секунды, чтобы выключить насос.
Примечание. Выключение насоса может быть произведено только на определенной стадии
операции. См. подробную информацию в разделе «Последовательность
отключения питания» в Конфигурации параметров.
b
Клавиша ВЫПОЛНИТЬ — нажмите, чтобы начать инфузию. Во время введения будет мерцать
зеленый индикатор.
h
Клавиша УДЕРЖАТЬ — нажмите, чтобы задержать введение. При нажатии клавиши будет
светиться желтый контрольный индикатор.
R
Клавиша ОТКЛЮЧЕНИЯ ЗВУКА — нажмите для временного отключения звукового сигнала
оповещения на 2минуты (изменяемый параметр). Чтобы установить паузу на 60 минут, нажмите и
удерживайте клавишу, пока не прозвучат 3 сигнала.
Примечание. Только для сигнала вызова:
– С помощью программы редактирования Alaris PK Editor можно настроить отключение
звуковых сигналов на две минуты.
– Если сигналы тревоги не подаются, для отключения звукового оповещения на 60 минут
необходимо нажать и удерживать эту кнопку, пока не прозвучат три звуковых сигнала.
i
Клавиша ПРОМЫВКА/БОЛЮС — нажмите клавишу, чтобы выбрать программируемые клавиши
ПРОМЫВКА или БОЛЮС. Для выполнения функции нажмите и удерживайте клавишу.
ПРОМЫВКА комплекта удлинителя при установке.
• Работа насоса
• Комплект удлинителя не подключен к пациенту
• Поданный объем (Volume Infused — VI) не добавлен
БОЛЮС - жидкость или лекарственный препарат поданы в ускоренном режиме.
• Насос работает в режиме инфузии
• Комплект удлинителя подключен к пациенту
• Поданный объем (Volume Infused — VI) добавлен
d
Клавиша ОПЦИИ — нажмите для обращения к дополнительной функции (см. «Основные функции»).
e
Клавиша ДАВЛЕНИЕ — используйте эту клавишу для отображения на мониторе экрана трендов
нагнетания давления и уровня сигнала оповещения.
f
Клавиши СО СТРЕЛКАМИ — двойные или одинарные стрелки служат для быстрого/медленного
увеличения или уменьшения величин, отображенных на мониторе.
g
ПУСТЫЕ КЛАВИШИ — используются в соответствии с подсказками на экране.
Индикаторы:
Символ Описание
j
Индикатор БАТАРЕИ — если загорается этот индикатор, это означает, что насос начинает работать
от внутреннего аккумулятора. Если индикатор начинает мерцать, это означает, что оставшейся
емкости аккумулятора хватит менее чем на 30 минут работы.
S
Индикатор ОСНОВНОГО ИСТОЧНИКА ПИТАНИЯ — если загорается этот индикатор, это означает,
что насос подключен к сети электропитания и аккумулятор заряжается.
1000DF00775 Выпуск 5
10/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Описания символов
Описания символов
Маркировочные символы:
Символ Описание
w
Обратитесь к сопроводительной документации
x
Разъем для уравнения потенциала (Potential Equalisation — PE)
y
Разъем RS232/Вызов медсестры (дополнительно)
l
Устойчивая к дефибрилляции прикладная модель CF (Степень защиты от электрошока)
IP32
Защита от капель воды, падающих под углом до 15°, и от инородных тел диаметром более 2,5 мм.
Примечание. Класс защиты IP33 обеспечивается при использовании крепежного набора для шнура
электропитания; номер детали 1000SP01294
r
Переменный ток
s
Устройство соответствует требованиям Директивы Совета EC 93/42/EEC вредакции 2007/47/EC
T
Дата изготовления
t
Производитель
U
Не для городских отходов
W
Мощность предохранителя
+40 °C
0 °C
Диапазон рабочей температуры — насос можно использовать в диапазоне температур от 0 °C до 40 °C
EC REP
Авторизованный представитель на территории Европейского Союза
1000DF00775 Выпуск 5
11/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Функции главного экрана
Функции главного экрана
Режим TIVA
Состояние насоса
Название медикамента
и концентрация
Информация о давлении
Скорость потока
и дозировка
Введенные доза
и объем
Работа с
насосом
Режим TCI
CONFIRM TIME
Состояние насоса
Название медикамента
и концентрация
Плазменная
концентрация
Целевая
концентрация
в плазме
Скорость введения
начальной
индукционной
дозы
Скорость введения
начальной
поддерживающей дозы
Пауза перед техническим
обслуживанием
Длительность
индукции
Время
индукции
Начальная
индукционная
доза
Начальный
индукционный
объем
Режим TCI — информационный экран MORE (Дополнительно)
Нажатие клавиши MORE (Дополнительно) приводит к появлению следующей дополнительной информации.
BMI 21.6
Параметры пациента Время до окончания
введения при текущей
скорости
Введенные
доза и объем
Затраченное
время
Название медикамента
и модели
Уменьшение времени Плазменная концентрация
Нажмите клавишу BACK (Назад) для возврата к экрану TCI. По истечении около 20 секунд экран автоматически переключается в
режим TCI.
1000DF00775 Выпуск 5
12/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Функции главного экрана
Экранные значки
Символ Описание
l
Отображение оставшегося времени — указывает на время, оставшееся до плановой смены шприца
N
Значок АККУМУЛЯТОРА — указывает уровень заряда аккумулятора, чтобы вовремя определить,
когда потребуется его подзарядка. Этот значок можно включить и отключить с помощью программы
редактирования AlarisPKEditor
C
Индукционная доза (отображается на экране подтверждения протокола)
D
Длительность индукционной фазы (отображается на экране подтверждения протокола)
E
Продолжительность болюса «Hands Free» (отображается на экране установок болюсной дозы)
F
Скорость введения поддерживающей дозы (отображается на экране подтверждения протокола)
Значки индикации скорости инфузии — указывают, что скорость инфузии насоса выше (стрелки
вверх) или ниже (стрелки вниз) порогового значения. (Количество стрелок меняется в зависимости от
длины наименования медикамента)
Символ предупреждения о превышении предела — указывает на то, что введенное значение
находится ниже или выше предела программируемого сигнала оповещения (Soft Alert), или же
введенное значение не разрешено, поскольку превышает предел аппаратного сигнала оповещения
(Hard Limit)
Значки индикации концентрации — состояние инфузии, указывающее на то, что целевая
концентрация ниже, чем текущая концентрация
1000DF00775 Выпуск 5
13/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Меры предосторожности при работе
Меры предосторожности при работе
Одноразовые шприцы и комплекты удлинителей
m
• Данный шприцевой насос Alaris PK Plus откалиброван для использования с одноразовыми шприцами.
Чтобы обеспечить корректность и точность применения, используйте только трехкомпонентные шприцы
с коннектором Люэра, указанные на насосе, а также описанные в данном руководстве. Применение не
допускаемых к применению шприцев или комплектов удлинителей может привести к изменениям в работе
насоса и точности введения.
n
• Если шприц установлен в насосе неправильно или же извлечен из насоса до надлежащего отключения
комплекта удлинителя от пациента, это может привести к неконтролируемому испусканию или возникновению
эффекта сифона. Отключение осуществляется при закрывании крана линии пациента или при помощи зажима
для остановки потока в линии.
o
• Присоедините комплект удлинителя к насосу, используя зацеп комплекта удлинителя, расположенный на
задней стороне насоса. Это обеспечит защиту от случайного отключения шприца от насоса.
• В случае соединения нескольких аппаратов и/или инструментов с комплектами удлинителей и другими
линиями, например, при помощи разветвителя работа насоса может быть перенагружена, поэтому необходимо
проводить постоянный ее мониторинг.
• Всегда следует пережимать или изолировать иным образом инфузионную систему перед снятием шприца с
зажимов насоса. В противном случае возможно непреднамеренное струйное введение раствора.
Установка насоса
• В случае подключения более одного насоса к пациенту во избежание изменения потока жидкости или
возникновения «сифонного» эффекта насос с медикаментами, относящимися к группе высокого риска и к группе
жизненно важных препаратов, необходимо устанавливать на уровне сердца пациента (насколько это возможно).
• Подъем насоса во время инфузии может привести к болюсному введению препарата, а опускание насоса
вовремя инфузии — к задержке ввода препарата (недостаточной инфузии).
I
• Нельзя устанавливать насос вертикально, когда шприц направлен вверх, поскольку при этом может произойти
проникновение воздуха, который может находиться в шприце. Чтобы предотвратить проникновение воздуха,
пользователь должен постоянно контролировать процесс введения, шприц, комплект удлинителя, соединение с
пациентом, а также придерживаться определенных инструкций, приведенных в данном руководстве.
Условия работы
• Насосы предназначены для использования в отделениях интенсивной терапии и операционных. Насос
должен быть надлежащим образом подсоединен с помощью зажимов для стойки, входящих в комплект
поставки. В случае падения насоса или сильных механических воздействий необходимо как можно скорее
провести тщательный осмотр насоса с привлечением квалифицированных специалистов. Насос допускается к
использованию, если температура окружающей среды не выходит за пределы диапазона, указанного в разделе
«Технические характеристики» и на этикетке насоса.
• При использовании какого-либо насоса совместно с другими инструментами, требующими доступа к
кровеносным сосудам, необходимо быть особо осторожным. Существенные перепады давления, возникшие
в части сосудистой системы, на которую воздействуют подобные насосы, могут вызывать обратный ток
медикаментов или жидкостей. Типичными примерами подобных насосов являются аппараты, используемые во
время диализа, шунтирования, или аппаратура, поддерживающая работу сердца.
• Данный насос предназначен для использования в больницах и других медицинских учреждениях и не
предназначен для применения в домашних условиях и помещениях, напрямую подключенных к коммунальной
однофазной сети электропитания, снабжающей жилые дома. (Дополнительные сведения можно найти в
руководстве по техническому обслуживанию, а также получить у квалифицированного специалиста сервисной
службы или в компании CareFusion.)
• Этот насос не предназначен для использования в присутствии огнеопасных анестезиологических смесей,
содержащих воздух, кислород или закись азота.
Рабочее давление
• Данный насос — это насос избыточного положительного давления, разработанный для выполнения очень
точной подачи жидкости посредством автоматической компенсации сопротивления инфузионной системы.
• Система сигнала оповещения по давлению подачи не предназначена для обеспечения защиты или обнаружения
отклонений поданного объема, которые могут возникнуть.
Аварийные состояния
J
• Некоторые аварийные состояния, обнаруживаемые данным насосом, приводят к остановке введения и
активируют визуальные и звуковые сигналы оповещения. Пользователи системы должны регулярно выполнять
проверки, чтобы убедиться, что процесс введения проходит правильно и не срабатывают сигналы оповещения.
1000DF00775 Выпуск 5
14/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Меры предосторожности при работе
Опасности
• Если насос применяется в присутствии легковоспламеняющихся анестетиков, существует опасность взрыва.
Соблюдайте осторожность и не располагайте насос вблизи подобных источников опасности.
A
• Опасное напряжение. Если корпус аппарата будет открыт или снят, возникнет опасность поражения
электричеством. По любым вопросам, связанным с обслуживанием и ремонтом насоса, обращайтесь к
квалифицированному персоналу службы сервиса.
• При подключении к внешнему источнику питания необходимо использовать трехжильный кабель (фаза,
нейтральный, заземление). Если целостность установки внешнего заземления или его расположение вызывает
сомнения, следует перейти на электропитание от аккумулятора.
V
• Без необходимости не открывайте защитную крышку RS232/Nurse Call. При подключении разъема RS232/«Вызов
медсестры» следует соблюдать меры предосторожности по защите от статического электричества (ESD).
Касание выводов разъема может привести к срабатыванию защиты от статического электричества (ESD).
Рекомендуется, чтобы все действия выполнялись сответствующим образом подготовленным техническим
персоналом.
L
• При падении насоса, его эксплуатации при чрезмерно высокой влажности или температуре, попадании на
насос большого количества жидкости или при возникновении подозрений на наличие повреждений следует
прекратить эксплуатацию насоса и передать его на проверку квалифицированному специалисту сервисной
службы. По возможности следует осуществлять транспортировку и хранение насоса в оригинальной упаковке
и соблюдать требования к температуре, влажности и давлению, приведенные в разделе «Технические
характеристики» и указанные на внешней упаковке.
• Встроенное программное обеспечение насоса включает в себя пределы и параметры конфигурации насоса.
В обязанности квалифицированного персонала входит проверка адекватности параметров, совместимости
препаратов и контроль работы каждого насоса на всех этапах инфузии. К потенциальным опасностям относятся
взаимодействие препаратов, несоответствие скоростей введения и сигнала оповещения по давлению.
• Предупреждение. Запрещается каким-либо образом изменять или модифицировать шприцевые насосы
Alaris, за исключением случаев, когда это явным образом предписано или санкционировано компанией
CareFusion. Пользователь несет ответственность за любое использование шприцевых насосов Alaris,
которые были изменены или модифицированы без разрешения или не в строгом соответствии с указаниями
компании CareFusion. Компания CareFusion не предоставляет никаких гарантий на шприцевые насосы Alaris
в случае, если они были изменены или модифицированы таким образом. Гарантия на продукцию CareFusion
нераспространяется на случаи, когда повреждение, преждевременный износ, неисправность или сбои в работе
шприцевого насоса Alaris являются результатом его несанкционированного изменения или модификации.
1000DF00775 Выпуск 5
15/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Меры предосторожности при работе
Электромагнитная совместимость и интерференция
M
• Данный насос защищен от воздействия внешних помех, включая высокочастотные излучения радиочастот,
магнитные поля и электростатические разряды (производимые, например, электрохирургическим и
прижигающим оборудованием, большими двигателями, переносными радиоприемниками, сотовыми
телефонами и т. д.), и не повреждается при воздействии чрезмерных помех.
• Оборудование для радиационной терапии: не используйте насос поблизости от работающего оборудования
для радиационной терапии. Уровень радиации, создаваемый оборудованием для радиационной терапии, таким
как линейный ускоритель, может оказать серьезное влияние на работу насоса. За информацией по безопасному
расстоянию и другим мерам предосторожности обращайтесь к компании-производителю. Для получения более
подробной информации обратитесь к представителю компании CareFusion.
MR
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): насос содержит ферромагнитные материалы, восприимчивые к
интерференции магнитного поля, создаваемого устройствами магнитно-резонансной томографии. Таким
образом, насос не является устройством, предназначенным для работы в среде магнитного резонанса.
Принеобходимости использования насоса в условиях магнитно-резонансной томографии компания CareFusion
рекомендует производить его установку на безопасном расстоянии от магнитного поля, за пределами
указанной «Зоны ограниченного доступа», чтобы не допустить воздействия магнитного поля на работу насоса
или искажения изображений магнитно-резонансной томографии. Безопасное расстояние определяется в
соответствии с рекомендациями компании-производителя относительно электромагнитных помех (ЭМП).
Дополнительная информация приведена в руководстве по техническому обслуживанию изделия (РТО).
Дальнейшие инструкции могут быть также получены у местного представителя компании CareFusion.
• Дополнительные устройства: не используйте для работы с насосом не рекомендованные дополнительные
устройства. Насос был протестирован и соответствует основным патентным формулам ЭМС (электромагнитная
совместимость) только при использовании рекомендованных дополнительных устройств. Использование
дополнительных устройств, преобразователя или кабеля, которые не были рекомендованы компанией
CareFusion, может привести к повышенному излучению или снижению помехоустойчивости насоса.
• Этот насос принадлежит к группе 1 CISPR 11 класса A и использует радиочастотную энергию только для
внутренней функции при нормальном произведении. Следовательно, его радиочастотная эмиссия очень
низка и располагающиеся рядом электические приборы вряд ли вызовут какие-либо помехи. Данный
насос производит небольшое электромагнитное излучение, которое не превышает допустимый уровень,
установленный IEC60601-2-24 и IEC60601-1-2:2002. Однако если насос влияет на другое оборудование, следует
предпринять меры, чтобы сократить это воздействие до минимума, выбирая другую ориентацию оборудования
или размещая его в другом месте.
K
• В некоторых обстоятельствах на насос могут влиять электростатические заряды в воздухе (при разрядах
порядка 15 кВ и выше) или радичастотное излучение (напряженности 10 В/м и более). Если насос подвержен
воздействию таких внешних помех, он остается в безопасном режиме работы: насос своевременно прекращает
введение и одновременно подает пользователю визуальный и звуковой сигнал оповещения. Если причины
срабатывания сигнала тревоги сохраняются даже после вмешательства пользователя, рекомендуется заменить
данный насос и приостановить его использование до осмотра квалифицированным специалистом сервисной
службы. (Дополнительную информацию см. в руководстве по сервисному обслуживанию.)
1000DF00775 Выпуск 5
16/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Начало работы
Начало работы
Исходная установка
w
Перед работой с насосом внимательно прочитайте руководство по эксплуатации.
1. Проверьте комплектность насоса, отсутствие повреждений, а также соответствие напряжения питания, указанного на ярлыке
аппарата, напряжению в сети электропитания.
2. Комплект поставки:
• шприцевой насос Alaris PK Plus;
• компакт-диск для помощи пользователю (Руководство по эксплуатации);
• сетевой кабель электропитания (по требованию);
• защитная упаковка.
3. Присоедините насос к сети электропитания по меньшей мере на 2½ часа, чтобы зарядить внутренний аккумулятор
(удостоверьтесь в том, что S светится).
Выбор языка
1. Во время первого запуска насоса появится экран выбора языка.
2. Выберите требуемый язык из появившегося списка при помощи клавиш
f.
3. Нажмите клавишу OK для подтверждения выбора.
w
• Если насос будет включен без подключения к сети электропитания, он автоматически будет работать от
встроенного аккумулятора.
• При наличии неполадок в работе насоса по возможности поместите его в оригинальную защитную упаковку
и обратитесь к квалифицированному специалисту сервисной службы для выявления неисправностей.
1000DF00775 Выпуск 5
17/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Начало работы
w
Нельзя устанавливать насос, который подключен к сети электропитания, или со шприцем, направленным
вверх. Это может нарушить электробезопасность в случае, если на аппарат прольется жидкость, или вызвать
попадание воздуха, который может находиться в шприце.
Установка зажима стойки
Зажим стойки находится на задней стороне насоса и позволяет
надежно закрепить насос на стандартной вертикальной стойке
диаметром от 15 до 40 мм.
*
*
Углубление
1. Потяните складной зажим для стойки на себя и отвинтите
зажим шприца, чтобы оставить достаточно места для складного
зажима.
2. Поместите насос на зажим стойки и закручивайте болт до тех
пор, пока зажим шприца не закрепится на зажиме стойки.
w
Убедитесь в том, что зажим стойки сложен и убран
на хранение в углубление на задней поверхности
насоса перед присоединением к установочной
станции/рабочей станции* или в случае, когда он не
используется.
Никогда не устанавливайте насос так, чтобы
выполнение поданного объема инфузии было
тяжелым или нестабильным.
w
Каждый раз перед началом работы проверяйте, что зажим стойки:
• не имеет следов повышенного износа;
• не имеет большого люфта при фиксации на стойке в удаленном положении.
Если имеются эти признаки, необходимо прекратить эксплуатацию насоса и передать его на проверку
квалифицированному специалисту сервисной службы.
Установка установочной станции/рабочей станции* или направляющего устройства
Вращающийся замок интерфейса может быть подогнан к стержню прямоугольного сечения на установочной станции/рабочей
станции (Workstation*) или направляющему устройству от 10 до 25 мм.
1. Присоедините вращающийся замок интерфейса к задней стороне насоса при помощи стержня прямоугольного сечения на
установочной станции/рабочей станции* или направляющего устройства.
2. Держа насос горизонтально, плотно прижмите его к стержню прямоугольного сечения или направляющему устройству.
3. При установке насоса на стержне в правильном положении должен послышаться щелчок.
4. Обеспечьте надежное закрепление положения насоса. Убедитесь, что насос надежно закреплен, аккуратно потянув его в
сторону от док-станции/рабочей станции*, не используя при этом рычаг снятия фиксации. При надлежащей фиксации насос
невозможно сдвинуть с док-станции/рабочей станции*.
5. Чтобы снять насос, нажмите рычаг зажима и потяните насос вперед.
Предупреждение! Неправильная установка насоса может привести к его падению с док-станции/рабочей
станции* и последующей травме пользователя и/или пациента.
Стержень
прямоугольного
сечения
Вращающийся замок интерфейса
Рычаг зажима (нажмите, чтобы снять)
*установочная станция Alaris DS и входная рабочая станция Alaris
1000DF00775 Выпуск 5
18/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Установка шприца
Установка шприца
Подготовка шприца и инфузионного комплекта
Каждый раз при установке нового шприца рекомендуется следовать описанным ниже указаниям, чтобы сократить время возможной
задержки запуска инфузии, избежать неточностей во время введения и сократить время подачи сигналов тревоги при окклюзии.
• Используйте шприцы самого малого размера, например, при инфузии 9 мл жидкости используйте шприцы объемом 10 мл.
• Используйте функцию PURGE SYRINGE (Промывка шприца) или PURGE (Промывка) на насосе, чтобы уменьшить время
задержки запуска инфузии (см. раздел «Запуск насоса»).
w
Предупреждение! Для подачи жидкости или медикаментов используйте совместимые шприцы самого малого
размера. Это особенно важно в случае низкой скорости инфузии при подаче медикаментов высокого риска
или медикаментов, необходимых для поддержания жизни, особенно если скорость составляет <0,5 мл/ч.
w
Предупреждение! Перед запуском инфузии или после замены шприца, содержимое которого почти полностью
введено, необходимо выполнять промывку насоса. Убедитесь, что удлинительный комплект не подключен к
пациенту во время промывки.
Практические рекомендации
• Внутренний диаметр трубки: при вливании с низкой скоростью рекомендуется использовать трубки малого или очень
малого диаметра.
• Фильтры: следует минимизировать внутренний объем и объем «мертвого пространства» встроенных фильтров.
• Место установки катетера: при введении жизненно важных лекарственных препаратов участок установки катетера должен
находиться как можно ближе к месту сосудистого доступа.
Позиционирование насоса
Убедитесь, что насос установлен на
уровне сердца пациента (насколько это
возможно).
Сердце пациента должно находиться на
одной линии с серединой насоса или с
диском контроля давления в случае
шприцевых насосов Alaris CC.
w
Предупреждение! Регулировка высоты установки насоса относительно уровня сердца пациента может
привести к временному увеличению или уменьшению скорости подачи жидкости.
w
Внимание! Если при использовании нескольких шприцевых насосов невозможно установить все насосы на
уровне сердца пациента (по клиническим соображениям), то насосы с медикаментами высокого риска или
медикаментами, необходимыми для поддержания жизни, необходимо устанавливать на уровне сердца
пациента (насколько это возможно).
w
Внимание! При инфузии нескольких медикаментов высокого риска или медикаментов, необходимых для
поддержания жизни, насосы с самой низкой скоростью инфузии необходимо устанавливать на уровне сердца
пациента (насколько это возможно).
1000DF00775 Выпуск 5
19/52
Шприцевой насос Alaris™ PK Plus MK4
Установка шприца
Установка и фиксация шприца
w
Предупреждение. Чтобы надежно установить и закрепить шприц, выполните следующие действия.
Неправильная установка шприца может привести к ошибочной идентификации типа и размера шприца.
Если после этого ошибочная идентификация будет подтверждена пользователем, это может привести
кзначительной неточности в скорости введения лекарственного средства и нарушениям в работе насоса.
Используйте только модели шприцев, указанные на корпусе насоса или в данном руководстве. Применение
неправильных шприцев может неблагоприятно отразиться на точности введения препарата и воздействовать
на работу насоса.
При наборе жидкости в шприц набирайте достаточное количество, чтобы компенсировать любой объем
«неиспользуемого пространства» в комплекте удлинителей и шприце в конце инфузии, поскольку этот объем
не может быть полностью введен.
Зажим фланца шприца
Зажим
шприца
Ребра
поршня
Зажимы
поршня
Фланец
поршня
Держатель
поршня
Поршень
Пальчиковые
зажимы
Цилиндр
шприца
Разместите насос на устойчивой горизонтальной поверхности или закрепите его так, как это описано выше.
Приготовьте, установите и заполните одноразовый шприц и комплект удлинителя, придерживаясь правил асептики.
1. Зажмите одновременно пальчиковые зажимы на держателе поршня и плавно
передвиньте механизм вправо.
2. Потяните зажим шприца вперед и вниз.
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
Страница загружается...
/
